指南概述

• 目标：促进产科肛门括约肌损伤（OASIS）的识别与预防，指导一期修复和产后即时管理
• 目标人群：所有阴道分娩及发生OASIS的患者
• 预期受众：产科医护人员

简介

• 产科肛门括约肌损伤（OASIS）对产妇身心健康影响大
• OASIS发生率是卫生系统和医疗质量的国际指标
• 了解OASIS对于产科护理人员至关重要
• OASIS短期和长期后遗症多，会对产妇造成困扰并产生个人成本，还可能引发法律诉讼和影响生育意愿

流行病学

发病率和患病率

• 全球OASIS患病率差异大，加拿大阴道分娩中OASIS发病率为4.2%，诊断准确性影响发病率
• 发病率与诊断准确性和多种因素有关

危险因素

• 产妇因素：初产、年龄>27岁、年龄>35岁、亚洲人种、会阴粘连、外阴闭锁等
• 胎儿因素：出生体重>4000g、枕后位
• 分娩因素：真空助产、产钳助产、联合真空和产钳、正中会阴切开、硬膜外麻醉、第二产程延长、剖宫产术后阴道分娩、肩难产、引产等
• 会阴体长度<3.5cm的初产妇可能风险增加

诊断与分级

诊断

• 检查方法：系统直肠检查，包括会阴、外生殖器、阴道、宫颈、肌肉和直肠黏膜等检查，结合触诊和指抬试验；分娩时系统检查会阴至关重要，包括视诊和触诊；直肠指检对准确检测OASIS很有价值；了解会阴和盆底肌肉解剖知识有助于诊断
• 注意事项：充分照明、合适体位、镇痛，必要时获取第二意见，持续医学教育；检查应在适当条件下进行，包括照明、暴露、镇痛等，并确保设备和协助到位

分级

• 采用Sultan标准，分为一度至四度损伤，直肠纽扣孔撕裂单独区分
• 根据国际尿控协会（ICS）/国际妇科泌尿协会（IUGA）2023联合术语报告，采用Sultan标准分类；OASIS指阴道分娩后涉及肛门括约肌复合体的创伤，分为三度和四度撕裂；直肠纽扣孔撕裂不属于Sultan分类，不应报告为三度或四度撕裂
• 需持续教育和宣传以消除OASIS相关的诊断和报告问题，分娩后应向患者披露损伤情况并记录在病历中

预防干预措施

头部控制与会阴保护

• 挪威方案有一定效果，但Cochrane综述未显示“动手”干预优于无干预
• 支持胎儿头部保持屈曲并控制分娩速度，结合会阴支持可预防OASIS；挪威方案（或“组合”）可降低OASIS发生率，但不同研究结果存在差异

热敷与会阴按摩

• 可降低OASIS风险
• 会阴热敷和产时会阴按摩可降低OASIS风险

分娩体位

• 目前无高级别证据支持特定分娩体位有保护作用
• 目前没有高级别证据支持特定分娩体位对OASIS有保护作用

会阴切开

• 总体原则：限制会阴切开优于常规切开
• 类型比较：正中会阴切开增加OASIS风险，中侧会阴切开效果有争议，初产妇手术助产时中侧会阴切开有保护作用
• 影响因素：角度、起点、长度均有影响，推荐切开角度接近60°，Episcissors-60有一定效果
• 限制使用任何类型的会阴切开术优于常规会阴切开术；正中会阴切开术会增加会阴撕裂严重程度和OASIS风险，应优先选择侧斜会阴切开术；侧斜会阴切开术对OASIS的影响存在争议，其效果受多种因素影响；侧斜会阴切开术的切割角度接近60°可能更合适，但缺乏有力证据；会阴切开术的起点和长度也可能影响OASIS风险；Episcissors-60装置可能有助于降低OASIS发生率，但研究质量参差不齐

手术阴道分娩

• 真空吸引术与产钳术：真空吸引损伤肛门括约肌风险低于产钳术，产钳术OASIS率高于真空吸引术
• 初产妇手术阴道分娩：中侧会阴切开术预防OASIS优于不切开；初产妇手术助产阴道分娩时，侧斜会阴切开术可预防OASIS
• 手术助产阴道分娩前应讨论OASIS风险及替代方案

OASIS的修复

修复人员

• 应由有经验的医护人员进行三度和四度肛门括约肌损伤修复
• 由有经验临床医生操作；OASIS应由有经验的临床医生修复；若经验不足，可延迟8-12小时修复，期间可采取止血措施
• 延迟修复：必要时可延迟8-12小时，不影响肛门失禁

修复地点

• 产房或手术室；通常在产房或手术室进行修复，手术室条件更优

修复设备

• 可能需要额外设备，如自固式牵开器和Allis钳

麻醉方式

• 局部、全身或区域麻醉；最佳麻醉方式研究较少，可考虑全身或区域麻醉，局部麻醉在特定情况下也可行

缝合材料

• 常用可吸收聚乳酸和延迟吸收聚二氧杂环己酮缝线；避免使用不可吸收缝线；单丝缝线可能有益
• 可吸收的聚乙醇酸（Vicryl）和延迟吸收的聚二氧杂环己酮（PDS）缝线常用；避免使用不可吸收缝线，单丝缝线可能有益；6周时，两种缝线的相关发病率无显著差异，长期效果有待研究

不同结构修复

• 直肠黏膜：用3-0 Vicryl间断缝合或3-0 PDS连续缝合；避免8字和锁定缝合；Interrupted 3-0 Vicryl suture with knots on either side of anal lumen；Alternatively, 3-0 PDS suture in non-locking, continuous fashion；Avoid figure-of-8 sutures to prevent ischemia
• 内括约肌（IAS）：独立于外括约肌修复；用延迟吸收缝线端对端缝合；Repaired independently from EAS；Interrupted or mattress sutures in end-to-end fashion；Use 3-0 PDS or 2-0 Vicryl；Repair at time of delivery crucial as difficult in secondary repair
• 外括约肌（EAS）：端对端或重叠修复；部分厚度撕裂用端对端修复；全厚度撕裂可用重叠修复；End-to-end repair：For partial-thickness tears；May need mobilization with Metzenbaum scissors；Approximate with 2 or 3 mattress or 4 interrupted sutures in capsule；Overlap repair：For full-thickness tears；Requires more dissection using ischioanal fat as landmark；Overlap full lengths of torn ends in double-breasted fashion；Comparison of techniques：No significant difference in perineal pain, flatal incontinence, and dyspareunia at 12 months；Some evidence of less fecal urgency, lower anal incontinence scores with overlap repair；Current literature does not support recommending one technique over the other
• 钮扣孔损伤：经阴道用vicryl缝线修复；推荐三层闭合；复杂损伤咨询结直肠外科；Transvaginal repair with vicryl sutures；Avoid dividing anal sphincter if distal end visible；Three-layer closure (vaginal epithelium, rectovaginal fascia, rectal mucosa) to minimize rectovaginal fistula risk；Consult colorectal surgery for complex injuries；Colostomy rarely indicated

术后管理

预防性抗生素

• 术后单剂量静脉注射二代头孢菌素，青霉素过敏者用克林霉素；减少会阴伤口并发症相关母体发病率；Single intravenous dose of second-generation cephalosporin at repair time may reduce wound complications；Limited evidence due to high lack of follow-up；International guidelines advocate based on expert opinion

产后肠道方案

• 泻药使用：术后使用泻药，避免使用致便秘药物；Laxative use may confer benefit (e.g., earlier and less painful bowel movement)；No difference in continence scores at 3 months

产后镇痛

• 一线使用非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚，谨慎使用阿片类药物并联合泻药；Non-steroidal anti-inflammatory drugs with acetaminophen；Avoid rectal administration in fourth-degree tears；Use opioids with caution and in combination with laxatives；Ice pack application effective；No evidence for topical anesthetics

产后膀胱方案

• 排尿功能监测：密切关注患者排尿功能，必要时留置导尿管；Assess bladder emptying (e.g., post-void residual)；Some advocate routine indwelling catheterization for 24 hours
• OASIS associated with postpartum voiding dysfunction；Assess bladder emptying (e.g., post-void residual)；Some advocate routine indwelling catheterization for 24 hours

患者告知与记录

• 向患者披露损伤情况，完整记录诊断和分级

修复后结局

伤口并发症

• 发生率7.3%；手术阴道分娩增加风险；抗生素有保护作用；Incidence: 7.3% (infection, breakdown, etc.)；Specific rates: wound infection 2.4%-3.5%, wound dehiscence 2.2%-4.6%；Higher rates associated with operative vaginal delivery；Antibiotics protective；Early postpartum follow-up important

肛肠结局

• 肛门失禁发生率20%-59%；初始撕裂程度与结局相关；Anal incontinence: 20%-59% within 6 months, 22%-39% at 3-4 years；Higher order tears associated with worse outcomes；Involvement of IAS a poor prognostic factor；Outcomes can be mitigated with management

尿失禁和盆腔器官脱垂

• 尿失禁发生率16%-62%；盆腔器官脱垂有一定发生率；Urinary incontinence: 16%-38% between 10 weeks and 12 months, high prevalence long-term；Pelvic organ prolapse: 18.3% stage 2 POP at 5.5 years in one study

性功能

• 产后4-12个月性交困难率25%-53%；长期有负面影响；High rates of sexual dysfunction (25% at 4-12 months, 35%-47% long-term)；Negative impacts on desire, intercourse frequency, pain, lubrication, sensation

推荐意见

检查

• 阴道分娩后立即仔细检查会阴和阴道撕裂情况，提供直肠检查以检测OASIS和纽扣孔撕裂

分级

• 使用Sultan分类对产科会阴创伤进行分级，确保报告一致

告知与记录

• 向患者披露会阴撕裂程度并记录在病历中

头部控制

• 自然阴道分娩时，尝试在胎头着冠时减缓胎头娩出速度

热敷和按摩

• 考虑使用会阴热敷和按摩预防OASIS

会阴切开术

• 自然阴道分娩时采用限制会阴切开术政策；若需会阴切开，优先选择侧斜会阴切开术；初产妇手术助产阴道分娩时，强烈考虑侧斜会阴切开术

修复人员

• 三度和四度肛门括约肌损伤应由有经验的护理人员修复

延迟修复

• 若需要更有经验的人员修复，可延迟8-12小时，对肛门失禁无不良影响

抗生素预防

• 修复OASIS后立即给予单剂量预防性静脉抗生素，可使用第二代头孢菌素，青霉素过敏者可用克林霉素

泻药使用

• 修复OASIS后开泻药，不推荐使用导致便秘的肠道药物

止痛药物

• 非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚作为一线止痛药，谨慎使用阿片类药物并联合泻药以避免便秘

排尿功能监测

• 医护人员应密切关注OASIS患者的排尿功能

膀胱休息

• 可考虑在修复OASIS后使用留置导尿管进行膀胱休息，尤其是有产后排尿功能障碍风险因素的患者

结论

• 重视风险因素、预防策略、诊断和修复教育；密切监测患者肠道和膀胱功能；建立会阴专科诊所进行长期监测和干预
• Canada's OASIS rate of 4.2% is moderate；Importance of education on risk factors, prevention, diagnosis, and repair；Long-term monitoring and specialized perineal clinics needed